Заявку необходимо оформить на официальном бланке предприятия и направить по адресу: 
market@specialist-centr.ru (отдел по работе с клиентами в г. Мытищи) 
или 
moscow@specialist-centr.ru (отдел по работе с клиентами в г. Москве)
или 
sheremetevo@specialist-centr.ru (отдел по работе с клиентами в г. Химки (территория Шереметьево-1)

Директору
ЧУ ДПО «Учебный центр «Специалист»
Инягину А.В.

ЗАЯВКА НА ОБУЧЕНИЕ

(название предприятия)

просит провести обучение наших сотрудников в количестве _________человек по Дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Моторист пожарной мотопомпы» по адресу: 
•	г. Мытищи, ул. Силикатная, владение 16 Г, строение 1 
•	г. Москва, ул.Академика Королева, д.13, с.1, подъезд 5, офис 640
•	г. Химки, улица Авиационная, владение 8, 3 этаж, офис 312 (территория Шереметьево-1)
•	на нашем предприятии по адресу: …………………………………………………………...
           (выбрать нужное)

Список слушателей прилагается.
Все слушатели ознакомлены с нормативными документами ЧУ ДПО «Учебный центр «Специалист» в соответствии с п. 18 ч.1 статьи 34 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» 

БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
Адрес местонахождения:
ИНН/КПП   
Банк получатель 
Расч. счет   
Кор. счет 
БИК   
ОГРН
Эл. почта:
Должность, ФИО руководителя (полностью).
На основании………….(Устава, Доверенности)

	      
       Руководитель                        _______________________             ___________________
	   Подпись	                Фамилия И.О.
	
                  		        М.П.
                  		        
СПИСОК СЛУШАТЕЛЕЙ

№	Фамилия, Имя, Отчество
№ СНИЛС	Должность	Дата рождения
Гражданство	Образование
(вид документа об образовании, серия документа, номер документа, дата выдачи, регистрационный номер)	
1.		Иванов Иван Иванович
550-345-265 34	Директор	01.01.2000
Россия	Среднее общее
Среднее профессиональное
Высшее
(выбрать нужное)	
2.						
    
 *В случае предоставления не полной информации о слушателях, учебный центр не сможет подать сведения о выданных документах об обучении в ФИС ФРДО (Федеральный реестр документов об образовании).
Исп. (ФИО полностью, должность)
_______________